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重症甲型H1N1流感患者早期治疗糖皮质激素惹争议

作者: admin 来源: 更新时间:2017-11-04 点击数:
  2011年3月4日,《美国呼吸与重症医学杂志》(Am J Respair Crit Car)在线发表的两项研究显示,糖皮质激素治疗未对重症甲型H1N1流感患者产生积极影响,并且极早期激素治疗可能增加上述患者死亡率。
  研究1
  研究者检索了法国危重患者登记系统内的2009年甲型H1N1流感患者,并对符合急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准的患者进行了分析。结果显示,在208例ARDS患者中,83例(39.9%)接受了激素治疗;中位初始剂量为每日270 mg当量氢化可的松,中位用药时间为11天。初步分析和倾向评分校正分析均显示,激素治疗与患者死亡率相关。与治疗晚期应用激素相比,早期应用激素(机械通气后3天之内)与死亡的相关性可能更强。接受激素治疗者的获得性肺炎发生率较高,并具有机械通气时间延长的趋势。
  研究2研究的受试者来自于韩国28所医院的ICU,并且均于2009年9月至2010年2月被确诊患有H1N1流感。结果显示,共有245例患者被纳入队列研究,其中107例(44%)接受了辅助激素治疗。接受激素治疗者90天死亡率(58%)显著高于未接受者(27%)。接受激素治疗者更有可能出现继发性细菌性肺炎和侵袭性霉菌感染等二重感染,并且ICU住院时间延长。在校正独立预测因素和倾向评分后,多变量分析显示,激素治疗与患者90天死亡率升高相关。在病例对照研究中,接受和未接受激素治疗者的90天死亡率分别为54%和31%(P=0.004)。
  链接
  2009-2011年2月我国甲型H1N1流感疫情 2009年全年,我国甲型H1N1流感发病人数为147337例,死亡数652例;2010年全年,我国甲型H1N1流感发病人数为7123例,死亡数147例;2011年1月,我国甲型H1N1流感发病人数为3833例,死亡数15例;2011年2月,我国甲型H1N1流感发病人数为3251例,死亡数46例。
  甲型H1N1流感疫苗
  世界卫生组织推荐的2010-2011年度北半球流感疫苗组分包括H1N1类似株、H3N2类似株和Victoria系类似株,因此接种流感疫苗后不需要再接种甲型H1N1流感疫苗。
  糖皮质激素治疗或升ARDS死亡风险
  东南大学附属中大医院重症医学科 杨毅 邱海波
  尽管临床医学取得了突飞猛进的发展,ARDS患者的预后仍无明显改善,死亡率高达40%左右。探讨ARDS的治疗手段,力求改善ARDS预后,一直成为临床医学研究的热点。导致ARDS的根本原因是全身炎症反应失衡在肺部的表现,因此,干预和调节机体炎症反应成为ARDS治疗手段之一。糖皮质激素是临床上重要的抗炎药物,具有抑制炎症反应、减轻细胞因子对组织的损伤和抑制纤维化等作用。从理论上来说,糖皮质激素针对ARDS发病机制的主要环节,阻断和减少各种致病因素导致的肺部炎症反应,治疗ARDS应有较好的效果。但在临床上,糖皮质激素治疗ARDS至今存在争议。
  糖皮质激素有可能增加晚期ARDS患者死亡率。过去20年的研究已经证实,大剂量糖皮质激素既不能预防也不能治疗ARDS。但二十世纪八十年代后期多项回顾性研究提示ARDS晚期给予小剂量糖皮质激素治疗可能改善预后,可能与抑制肺纤维化过程有关。为此,ARDSnet加大样本量,对发病7~14天的180例ARDS患者予前瞻双盲随机对照研究,结果显示糖皮质激素虽然改善呼吸循环功能,但并未降低死亡率。进一步的分析显示,对于起病时间>14天的ARDS患者,糖皮质激素治疗反而增加死亡率。推测可能的原因是与激素导致神经肌肉病变以及继发感染相关。中华医学会重症医学分会在《急性肺损伤(ALI)/ARDS诊断和治疗指南》中提到,晚期ARDS患者不宜常规接受糖皮质激素治疗。
  糖皮质激素是否可用于早期ARDS,也一直存在争议。尤其在急性重症呼吸综合征(SARS)和H1N1导致重症ARDS临床治疗中,由于缺乏有效的遏制疾病恶化的手段,糖皮质激素常常成为不得已而为之的治疗手段。2009年《美国医学会杂志》两项研究也显示,国外59%~69%的重症H1N1导致的ARDS患者接受了激素治疗,但并未关注激素对预后的影响。近期《美国呼吸与重症医学杂志》在线发表的两项回顾性多中心研究显示,对于重症H1N1导致的ARDS患者,糖皮质激素治疗增加患者死亡率,尤其在发病3天内的ARDS患者死亡率显著增加。这可能与激素治疗后,抑制机体免疫反应,导致病毒载量增加,以及继发细菌和真菌感染相关。当然,这些研究在糖皮质激素应用时机、剂量以及疗程上并不一致,但也强烈提示对于病毒感染引起的ARDS,早期应用糖皮质激素是有害的。需要指出的是,对于细菌感染导致的ARDS,早期应用糖皮质激素是否增加病死率尚缺乏证据。
  综上所述,目前仍然缺乏糖皮质激素改善ARDS预后的证据,越来越多的研究显示,糖皮质激素无论是早期还是晚期应用,都可能明显增加重症ARDS患者死亡率,尤其对于病毒性感染导致的重症ARDS不应常规应用糖皮质激素治疗。